初診ご予約お申し込み

個人情報保護方針

当クリニックでは、患者様の個人情報をご本人の同意なく「当クリニックにおける個人情報の利用目的」以外に利用しません。また情報の漏洩などに常に留意し業務を遂行いたします。詳細は個人情報保護についてをご参照ください。

【戸塚駅前 予約】希望日などの必要事項をご記入ください

横浜痛みのクリニック(戸塚駅前)

希望日をひとつ選び、必要事項を記入し、必ず[個人情報保護方針に同意します]にチェックを付けてから[内容確認へ進む]をクリックしてください。

予約希望日
6/21(木)6/22(金)6/23(土)6/24(日)
午前(9:00〜10:00) 休診 休診
午前(10:00〜11:00) 休診 休診
午後(15:00〜15:30) 休診 休診

ご予約はお1人様1枠でお願いします。2枠以降は無効です。
キャンセル・変更は、診療時間内に電話(045-443-8013)でお知らせください。
初診の方は診察・検査に時間がかかります。
お名前
ふりがな
年齢
住所
電話番号
メール

メールアドレスはご連絡に必要な場合があります。
半角で間違いなくご記入ください。
症状

初診予約以外のご相談には応じていません。
個人情報保護方針に同意します