保険診療と費用

保険の種類と治療、治療回数

重要なお知らせ1

平成22年4月より国民健康保険並びに社会保険の規定により 当院での腰部硬膜外ブロック治療を継続されている慢性期の患者さまにつきましては 保険内での治療回数が月2回となりましたのでご了承下さい。
(対象者:国民健康保険では治療開始後1年以上の方、社会保険では3ヶ月以上の方)

腰痛治療:腰部硬膜外ブロック・月数ごとの治療回数制限
初診月2月目3月目4月目12月目13月目
国民保険4回4回4回4回4回2回
社会保険4回4回4回2回2回2回

平成22年8月6日

重要なお知らせ2 「選定療養適用開始」

当院は健康保険法一部改正する法律(平成18年法律第83号、同年10月1日施行)に沿った適応申請を終了しましたので、平成23年1月17日より選定療養を開始しました。

【選定医療とは】

保健診療以上の治療を希望さえる場合、保険診療と併用で自己負担で行う事ができる医療です。 併用できる内容に制限がありますが当院で行える行為は次の3項目です。

それぞれの自己負担額は

平成23年1月25日

保険治療では制限があります。ご理解下さい。

初診時でも月5回以上の神経ブロック治療は認められません。
社会保険の場合、治療開始から3月間が経つと「慢性病」として扱われ、月3回以上の神経ブロックは認められなくなります。国民健康保険の場合は治療開始から12月間経つと同様な制限が始まります。 肩・腰・足など複数の治療をしても、治療費は1つしか認められません。
さらに複数の治療については薬品や注射器代も認められません。保険では同一日の複数治療は認められない行為とされているからです。

保険診療と費用について

国内での医療費の支払い方法は次の3つがあります。

  1. 自費
  2. 国民健康保険
  3. 社会保険

これ以外に交通事故等の保険会社からの給付、労働災害に対する給付等がありますが、多くは上に述べた3つの保険が主体となります。

患者の皆様の治療費はどのようにして支払われているのでしょうか。

ペインクリニック外来に来院される患者さんの費用のうち、自己負担分以外の額、つまり保険負担分は、当院が毎月保険組合に対して請求をしています。この請求に使う書類をレセプト(診療報酬請求書)と呼んでいます。

ここでは1回にかかる費用が5,000円であるAさんの治療費について例示いたします。

  1. Aさんが5,000円の治療を月に4回受けると、費用は5,000円×4回=20,000円です。
  2. 仮にAさんの自己負担が10%なら、治療当日の窓口でのお支払いは500円のみです。Aさんの自己負担分は1カ月で500円×4回=2,000円です。このほかにお薬代の自己負担があります。
  3. 当院では月末に患者さん毎に1カ月の治療費を総計し、その額より自己負担分を引いた残額を保険組合に請求します。Aさんの場合:20,000円-2,000円=18,000円を保険組合に請求します。
  4. レセプト(診療報酬請求書)に 1.患者さんの氏名と病名 2.行なった治療の内訳 3.治療で使用した薬の量 4.請求額 を書き込んで保険組合に届けます。
  5. レセプトは、国民保険連合会や社会保険診療報酬支払基金で審査されます。審査会各科の専門医は治療が適切かどうかを検討し、適切でなければ支払いを拒否します。
    (※平成19年以前、審査会にはペインクリニックの専門医がいませんでした。現在はペインクリニック専門医が就任しています)
  6. 審査の後に保険組合からの支払い額が決まります。保険組合からのAさん分支払額18,000円は、そのまま全額が支払われることもあれば、半分やそれ以下に減額されることもありますが、当院より請求した診療報酬全てが認められることは現実にはありません。

以上のように、保険で決められた治療費全額が当院に支払われる事はまれです。

当院はペインクリニック専門医院ですので、各種の神経ブロックを治療に用いております。その効果のほどは患者の皆様がもっともよくご理解されていると思いますが、その治療費がすべて認められないのは残念な事です。